第五节  高血压的病因分类及定义

作者：苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心 主任 张麟

一、    高血压的病因分类？

根据病因，高血压分三大类：原发性；继发性高血压；特殊类型高血压；

二、何为原发性高血压？

原因不明的高血压就是原发性高血压，也就是我们通常所说的高血压病。原发性高血压是最常见的心血管疾病。大多在40岁以后血压开始明显增高，因而多见于中、老年人群。关于病因，多数学者认为是在一定的遗传基因基础上，加上后天多种因素的综合作用，导致人体的血压调节机能不正常而出现一组以血压升高为主的症候群。它是以高血压为主要临床表现的一种独立疾病，约占所有高血压病人的90%左右。

三、何为继发性高血压？

   继发于其他疾病后出现的高血压，也就是说有明确的原发疾病，又伴有血压的升高症状和体征的疾病，也称之为症状性高血压。常见于急、慢性肾脏病、内分泌性疾病，血管性疾病，颅脑疾病以及妊娠中毒症等。继发性高血压中，如果明确病因，治疗得当，能完全治愈，如肾上腺皮质腺瘤也称醛固酮瘤，手术后血压大多可恢复正常。如果原发疾病没有被治愈，高血压症状将持续存在。在这种情况下，高血压所引起的临床表现及并发症与原发性高血压相似。因此，当一个高血压病人，正规治疗一段时间，血压控制不满意时，就要考虑继发性高血压的可能。

四、何为特殊类型高血压？

临床上难以归于原发性高血压或者继发性高血压的就是特殊型高血压。其特点是在治疗时只有针对这些高血压的形成原因对症治疗，才能有效降压。

五、临床常见七种特殊类型高血压？

1. 假性高血压：多见于老年人，血压升高的原因是因其肱动脉硬化从而使测得的收缩压偏高。当患者动脉内血压数值明显小于血压计测得的读数并处于正常范围内时，即可诊断为假性高血压。由于此种类型的高血压患者常有脏器动脉硬化且伴有舒张压偏低等病症，所以，患者不能贸然降压治疗，应针对患者的动脉硬化及脏器供血不足进行治疗；2. 肥胖性高血压：有些高血压患者，其体重指数=体重(kg)除以身高(m)的平方(大于27或肥胖度〔超重体重(千克)/标准体重(千克)×100%〕大于25%。通过控制热量摄入及降低体重，患者的血压就可以明显下降或接近正常。此种高血压称为肥胖性高血压；3. 体位性高血压：有些患者卧位时血压正常(舒张压≤90毫米汞柱)，立位时血压升高(舒张压>90毫米汞柱、收缩压>150毫米汞柱)，且排除了继发性高血压的可能。此种高血压可称为体位性高血压；4. 睡眠呼吸障碍性高血压：睡眠呼吸障碍者在睡眠时可反复出现呼吸暂停的现象，一般每次呼吸暂停可持续10秒左右，每夜可发作30次以上，且伴有周期性血压升高的症状。此种高血压可称为睡眠呼吸障碍性高血压；5. 高原性高血压：有些患者在高原地区生活时血压升高，离开高原地区后不经降压处理血压很快便恢复正常。此种高血压可称为高原性高血压；6. 妊娠性高血压：孕前血压正常或偏低，孕后其舒张压可升高达85毫米汞柱以上，且排除了继发性高血压的可能。此种高血压可称为妊娠性高血压；7. 肺性高血压：患者在患了支气管哮喘、慢性支气管炎或肺内感染等呼吸系统疾病后，血压会有所升高。但应用抗生素、止咳药或支气管扩张剂后其血压便会明显降低。此种高血压可称为肺性高血压。

六、重视原发性高血压合并继发性高血压的多重表现

原发性高血压可同时合并继发性高血压，原因多为动脉粥样硬化性肾血管性高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、糖尿病肾病、妊娠高血压综合症及内分泌源性高血压等，可单一或合并存在。因此，在原发性和特殊性高血压诊治过程中要注意有无继发性高血压合并存在非常重要，这样有益于医生对高血压患者的危险性进行评估并能采取相应治疗措施。

七、病例分析(1)

2016年3月7日，门诊患者：男，年龄：48岁，主诉：间断发现血压高半年，时有头晕，血压波动2周，就诊于门诊。患者于半年前发现血压升高，多次自测血压均高于140/90mmHg，偶测血压最高值为180/100mmHg，近2周因工作压力大，出现头晕，周身不适，日间嗜睡。在家多次测量血压，波动在140-180/90-110mmHg左右，无肢体麻木及活动障碍。发病以来患者无腹痛、腹泻，无周期性麻痹、烦渴、多尿，无黑曚、晕厥。精神、饮食、睡眠差，大、小便正常。

既往史：无明确心肾病史，也无糖尿病史，但有间断头晕病史。

家族史：父母均健在，无明确高血压及肥胖史。

体格检查：BP：160/100mmHg，体型肥胖（体重指数=28.4），双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣，心率82次/分，节律齐。A2 > P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征：阴性；主要辅助检查项目：1、心电图：窦性心律，心电图大致正常；2、心脏彩超：各房室大小正常，左室射血分数正常；3、睡眠呼吸监测：睡眠中出现呼吸阻塞的现象，每小时发作7次以上呼吸暂停，睡眠7小时发生35次的呼吸暂停；实验室检查：血、尿、便常规未见异常；4、血清总胆固醇含量明显增高>超过670毫摩尔/升，甘油三酯正常，即甘油三酯＜1.70毫摩尔/升。

临床诊断：睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸障碍性高血压），高脂血症

诊断依据:1、中年肥胖男性，“发现血压高半年，头晕，血压波动2周”；2、查体：BP 160/100mmHg，体型肥胖，双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣，余未见异常；3、心电图：窦性心律，大致正常；超声心动图：未见明显异常； 4.睡眠呼吸监测：重度阻塞性睡眠呼吸障碍。

鉴别诊断：主要与原发性高血压鉴别：患者无明确高血压家族史，肥胖体型，睡眠监测结果有助于鉴别。

治疗：根据患者临床症状、体征和辅助检查，采取的主要治疗措施如下：

1.制定并严格执行减肥计划：将目前早饭和午饭的进食量分别减1/3，晚饭减1/2，每日摄取的总热量大约1200大卡。建议步行上下班，保证努力完成每天万步的目标；

2.接受并坚持经鼻持续气道正压呼吸（CPAP）机治疗；

随访：非常感慨患者积极配合上述治疗方案，夜间睡眠时呼吸机治疗的同时坚持减肥，呼吸机应用一周后血压降至140/90mmHg以下，三个月后体重指数为26.1，6个月后为24.7，二年后完全恢复正常小于24。血压、血脂也完全恢复正常，见下图：

点评：这是一个非常简单的病例，但在临床工作中，能坚持呼吸机治疗并有毅力减肥到底的患者实在是比较少见。所以，希望我们的医生和患者在诊断和治疗高血压时，一定要重视病因及非药物治疗的临床价值。